Contoh Laporan Asuhan Kebidanan Kehamilan
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY P G1 P0 A0 GRAVIDA 17 MINGGU
Tanggal : 03Maret 2015
Tempat : RB MAWAR
Waktu : 09.00 WIB
Pengkaji : Bd. R Amd. Keb
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / biodata
Nama Istri : Ny.P, Nama Suami : Tn.Z
Umur : 20 tahun, Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia, Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam, Agama : Islam
Pendidikan : SMA, Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT, Pekerjaan : Kariawan Swasta
Alamat rumah : Cianjur Alamat : Cianjur
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 03 Maret 2015
2. Alasan kunjungan ini : Pemeriksaan pertama
3. Keluhan- Keluhan :Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahanpervaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
4. Riwayat manstruasi :
a. Haid pertama : Umur 12 tahun.
b. Siklus : 28 Hari, teratur.
c. Banyaknya : ± 2-3 kali ganti pembalut/hari
d. Sakit waktu haid : Kadang-kadang
e. Lamanya : 5-6 hari
f. Dismenorhoe : Kadang - kadang
g. Keputihan :Kadang-kadang ada sebelum dan setelah tiba bulan, warnanya putih jernih, tidak berbau dan tidak gatal.
5. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Ibu menyampaikan ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
b. HPHT :17-02-2015
c. TP :24-11 -2015
d. Keluhan- keluhan pada
1. Ibu menyampaikan ini perkawinan pertama antara Ia dan Suami, ibu menikah pada usia 19 tahun, dan Suami 26 tahun.
2. Kehamilan ini direncanakan dan sangat di harapkan ibu dan keluarga
3. Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ini
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga suami
II. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda- tanda vital : TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C
c. Tinggi tubuh : 157 cm
2. Kepala
a. Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan
b. Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok
c. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema dan tidak ada nyeri tekan
d. Mata : Simetris konjungtiva pucat, skelera putih
e. Telinga : Simetris dan bersih, pengeluaran tidak ada, fungsi indera pendengaran baik
f. Hidung : Simetris dan bersihpolip tidak ada,
fungsi penciuman baik, tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi : Mukosa bibir merah, sariawan tidak ada, caries tidak ada, kebersihan baik.
3. Leher
a. Jugularis vena pulmonalis (JVP) : Tidak ada peningkatan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
c. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4. Dada dan payudara
a. Dada : Bentuk dan gerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung reguler, dengan frekwensi 80 kali/menit
Paru-paru : Bunyi paru-paru vesikuler, tidak ada ronchi atau whezeeng, dengan frekwensi 20 kali/menit
b. Payudara
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pembesaran : Ada dan tegang
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran kolostrum : Ada
Rasa nyeri : Positif (+)
Benjolan : Tidak ada
5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
1. Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.
7. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Kebersihan : Bersih
Lingkar lengan atas : 23 cm
Kekuataan otot : Cukup kuat
b. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patela : (+) positif
Kekuatan otot : Cukup kuat
8. Genetalia
a. Inspeksi : Tampak pengeluaran darah berbau dari jalan lahir
9. Anus : Haemoroid tidak ada
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah Hb : Hb 9g/dL
b. Protein : Hasil investigasi negatif (-)
c. Glukosa : Hasil investigasi negatif (-)
III. ANALISA/ DIAGNOSA
A. Diagnosa :G1P0A0 gravida 17 Minggu dengan dugaan Abortus Septik
1. Dasar :
a. Ibu mengatakanini yakni kemahilan yang pertama
b. Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
c. HPHT : 17-02-2015
d. TP : 24-11-2015
e. Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- tanda vital :TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C
f. Pemeriksaan Abdomen
· Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
· Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.
2. Masalah : Demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan
vagina encer yang sangat berbau.
3. Kebutuhan : Pemberian obat penurun panas dan anti biotik,
B. Diagnosa potensial : Abortus Insipiens
C. Tindakan segera : Curratage
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 03 Maret 2015 Jam : 09:15 WIB
1. Memberitahukan hasil investigasi kepada Ibu.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil investigasi
2. Pemasangan infus untuk mencegah terjadinya kehilangan cairan alasannya perdarahan.
Evaluasi : Pemasangan infus sudah dilakukan
3. Melakukan rujukan.
Evaluasi : Dilakukan rujukan.
Sumber http://buntiris.blogspot.com/
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 03 Maret 2015
2. Alasan kunjungan ini : Pemeriksaan pertama
3. Keluhan- Keluhan :Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahanpervaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
4. Riwayat manstruasi :
a. Haid pertama : Umur 12 tahun.
b. Siklus : 28 Hari, teratur.
c. Banyaknya : ± 2-3 kali ganti pembalut/hari
d. Sakit waktu haid : Kadang-kadang
e. Lamanya : 5-6 hari
f. Dismenorhoe : Kadang - kadang
g. Keputihan :Kadang-kadang ada sebelum dan setelah tiba bulan, warnanya putih jernih, tidak berbau dan tidak gatal.
5. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Ibu menyampaikan ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
b. HPHT :17-02-2015
c. TP :24-11 -2015
d. Keluhan- keluhan pada
Trimester I : Ibu mengeluh sakit abdomen, demam tinggi, mual dan muntah.
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
e. Pergerakan janin : Tidak ada
f. Imunisasi TT
TT 1 : -
TT 2 : -
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu menyampaikan tidak pernah memakai alaat kontrasepsi apapun
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita: Ibu menyampaikan tidak pernah menderita penyakit yang berat (seperti : kencing manis,darah tinggi,jantung dan lain-lain)
i. Riwayat penyakit keluarga: menyampaikan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang berat (seperti kencing manis, darah tinggi, jantung) atau penyakit menular (seperti TBC, Hepatitis, AIDS), dan tidak ada yang pernah dirawat di rumah sakit.
Pola ibu sehari-hari
C. Riwayat sosial Ekonomi
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
e. Pergerakan janin : Tidak ada
f. Imunisasi TT
TT 1 : -
TT 2 : -
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu menyampaikan tidak pernah memakai alaat kontrasepsi apapun
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita: Ibu menyampaikan tidak pernah menderita penyakit yang berat (seperti : kencing manis,darah tinggi,jantung dan lain-lain)
i. Riwayat penyakit keluarga: menyampaikan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang berat (seperti kencing manis, darah tinggi, jantung) atau penyakit menular (seperti TBC, Hepatitis, AIDS), dan tidak ada yang pernah dirawat di rumah sakit.
Pola ibu sehari-hari
Tabel Pola ibu sehari-hari
No | Pola seharí- hari | Sebelum hamil | Saat hamil |
1 | Pola Nutrisi a. Makan Frekwensi Jenis makan Makanan pantangan b. Minum Jenis minum Frekwensi | 2 kali/hari Nasi, lauk, sayur, buah Tidak ada makanan pantangan Air putih, teh, susu 5-6 gelas ukuran sedang per hari | 2-3 kali/hari Nasi, lauk, sayur, buah Tidak ada makanan pantangan Air putih, teh, susu Air putih ± 7-8 gelas/hari, susu 1 gelas/hari |
2 | Pola Eliminasi a. BAK Frekwensi Warna b. BAB Frekuensi Konsistensi Warna | 3-4 kali/hari Kuning jernih 1-2 kali/hari Lembek Kuning kecoklatan | 6-7 kali/hari Kuning jernih dan kadang ada sedikit darah 1 kali/hari Lembek Coklat kehitaman |
3 | Pola Istirahat Tidur siang Tidur malam | 1-2 jam/ hari 7-8 jam/hari | Tidak pernah 6-7 jam per hari |
4 | Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva | 2 kali/hari 2 kali/hari 3 kali/minggu Hanya setiap mandi Setiap habis BAK, 2 kali ganti celana dalam | 3 kali/hari 3 kali/hari 3 kali/minggu Setiap kali mandi Setiap habis BAK, 3 kali ganti celana dalam |
5 | Pola Aktivitas | Ibu melaksanakan kegiatan rumah tangga | Ibu melaksanakan acara menyerupai biasa, tetapi sedikit dikurangi |
6 | Pola seksual | ± 1 ahad sekali | Selama kehamilan ini acara seksual agak dikurangi, alasannya ada keluhan, frekuensi + 2 ahad sekali |
C. Riwayat sosial Ekonomi
1. Ibu menyampaikan ini perkawinan pertama antara Ia dan Suami, ibu menikah pada usia 19 tahun, dan Suami 26 tahun.
2. Kehamilan ini direncanakan dan sangat di harapkan ibu dan keluarga
3. Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ini
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga suami
II. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda- tanda vital : TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C
c. Tinggi tubuh : 157 cm
2. Kepala
a. Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan
b. Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok
c. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema dan tidak ada nyeri tekan
d. Mata : Simetris konjungtiva pucat, skelera putih
e. Telinga : Simetris dan bersih, pengeluaran tidak ada, fungsi indera pendengaran baik
f. Hidung : Simetris dan bersihpolip tidak ada,
fungsi penciuman baik, tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi : Mukosa bibir merah, sariawan tidak ada, caries tidak ada, kebersihan baik.
3. Leher
a. Jugularis vena pulmonalis (JVP) : Tidak ada peningkatan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
c. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4. Dada dan payudara
a. Dada : Bentuk dan gerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung reguler, dengan frekwensi 80 kali/menit
Paru-paru : Bunyi paru-paru vesikuler, tidak ada ronchi atau whezeeng, dengan frekwensi 20 kali/menit
b. Payudara
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pembesaran : Ada dan tegang
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran kolostrum : Ada
Rasa nyeri : Positif (+)
Benjolan : Tidak ada
5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
1. Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.
7. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Kebersihan : Bersih
Lingkar lengan atas : 23 cm
Kekuataan otot : Cukup kuat
b. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patela : (+) positif
Kekuatan otot : Cukup kuat
8. Genetalia
a. Inspeksi : Tampak pengeluaran darah berbau dari jalan lahir
9. Anus : Haemoroid tidak ada
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah Hb : Hb 9g/dL
b. Protein : Hasil investigasi negatif (-)
c. Glukosa : Hasil investigasi negatif (-)
III. ANALISA/ DIAGNOSA
A. Diagnosa :G1P0A0 gravida 17 Minggu dengan dugaan Abortus Septik
1. Dasar :
a. Ibu mengatakanini yakni kemahilan yang pertama
b. Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
c. HPHT : 17-02-2015
d. TP : 24-11-2015
e. Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- tanda vital :TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C
f. Pemeriksaan Abdomen
· Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
· Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.
2. Masalah : Demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan
vagina encer yang sangat berbau.
3. Kebutuhan : Pemberian obat penurun panas dan anti biotik,
B. Diagnosa potensial : Abortus Insipiens
C. Tindakan segera : Curratage
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 03 Maret 2015 Jam : 09:15 WIB
1. Memberitahukan hasil investigasi kepada Ibu.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil investigasi
2. Pemasangan infus untuk mencegah terjadinya kehilangan cairan alasannya perdarahan.
Evaluasi : Pemasangan infus sudah dilakukan
3. Melakukan rujukan.
Evaluasi : Dilakukan rujukan.
